Pasienter med odontofobi

DSM-IV kriterier for Spesifikk fobiodontofobi (som beskrevet i APA, 1994):

1. Markert og vedvarende angst som er irrasjonell og urimelig, utløst av nærvær av ellerforventning om spesifikke objekter eller situasjoner.
2. Eksponering for det fobiske stimulus fremkaller nesten alltid en umiddelbar angstrespons som kan vise seg som et situasjonsbetinget eller situasjonspredisponert panikkanfall.      
3. Personener klar over at angsten er overdreven og urimelig.
4. De(n) fobiske situasjon(ene) blir unngått eller utholdes bare med intens angst ellerubehag.
5. Unngåelsesatferden, forventningsangsten, eller ubehaget i den fryktede situasjon(ene) påvirker personens normale rutiner, sosiale aktiviteter, arbeidsmessige fungering eller forhold til andre i betydelig grad, eller det foreligger markert ubehag ved å ha fobien.
6. Hos personer over 18 år skal varigheten være minst 1 år.  
7. Angsten, panikkanfallene eller den fobiske unngåelsesatferden i tilknytning til det spesifikke objektet eller situasjonene forklares ikke bedre av en annen psykisk lidelse.  

Spesifiseringer av inklusjon ved odontofobi

Personer inkluderes dersom det medfører funksjonsfall som beskrevet i kriterium E over. Dette innebærer at pasientens angst for tannbehandling påvirker den daglige fungeringen og innebærer at angsten trigges også utenfor tannbehandlingssituasjoner.

Eksempler

Sosiale vansker

Pasienten opplever sterk skam for tennene og unngår ofte å smile/vise frem tennene i frykt for negativ sosial evaluering. Enkelte vil unngå intime relasjoner grunnet skam tilknyttet tenner. Tilstedeværende selvbevissthet ift. dette som hindrer spontan atferd er ofte tilstede.

Smerter

Pasienten går heller med smerter i tenner/tannkjøtt fremfor å oppsøke tannbehandling. Bruk av smertestillende, alkohol, angstdempende medikamenter el. annet for å dempe symptomer heller ennå behandle årsak er ikke uvanlig. Inntak av mat og drikke innebærer ofte smerter.

Unnvikelse

Tannbehandling unngås hovedsakelig, eller oppsøkes kun ved akutt behandlingsbehov og utholdes da med sterk angstaktivering. Det er ikke uvanlig at pasientene unngår å spise mat somd e frykter vil kunne påføre skader på tennene, f. eks mat med mye tyggemotstand. Betydelig unnvikelse av tannrelaterte triggere som f. eks samtale om tenner og tannbehandling er også vanlig. Unngåelse av lukter, lyder, reklame, tv/radio-programmer som en mistenker kan adressere tenner og tannbehandling kan være tilstede.

Vansker med å forholde seg til egne tenner f.eks det å se på egne tenner, unngå tannpuss osv. grunnet skam sees også. En del unngår å følge barn el. andre pårørende til tannbehandling i frykt for angstrespons. Sterk forventingsangst i forkant av tannbehandling er vanlig og vil kunne påvirke pasientens søvn, påføre kvalme/oppkast/diare og generell forhøyet fysiologisk stressaktivering i ukene/dagene før behandling og påvirker i så måte pasientens generelle funksjonsnivå.

Pasienter utsatt for tortur

TOO- tilbudet innrettes mot personer som har vært utsatt for grov tortur som beskrevet av FN, herunder bevisste handlinger som gir en person alvorlig fysisk eller psykisk smerte for å få informasjon, true eller straffe personen eller en tredjeperson. For at det skal regnes som tortur må handlingen påføres av, eller med tillatelse fra, en offentlig tjenesteperson eller en annen som opptrer i embedets medfør. Smerter som stammer fra lovlige straffereaksjoner regnes ikke som tortur i torturkonvensjonen. Dette inkluderer tortur direkte mot tenner og/eller mot strukturer i hals- og hoderegionen.

Personer som er torturoverlevere og som inkluderes i TOO kan ha følgende former for skadehistorie og type skader:

1. Skader i munn og på tenner som skyldes direkte påføring av smerte og skader, dvs. direkte tanntortur.
2. Skader som skyldes tvungent inntak av skadelige væsker (slik som urin og annet), dårlig og mangelfull ernæring over tid, alvorlige mangler i hygieneforhold som gjør regelmessig tannstell umulig, bakbinding eller andre former for fysisk restriksjon som umuliggjør tannstell.
3. Skader som kan settes i sammenheng med redsel (eller fobier) for å gå til tannlege grunnet erfaringer med tortur, i særdeleshet med tanntortur gjennomført for eksempel i tannlegestoler og med utstyr som ligner tannlege redskaper.
4. Skader som skyldes mer generelle psykologiske forhold etter tortur, posttraumatisk stress lidelse (PTSD), depresjon, apati, oppgitthet, som kan føre til en generell holdning der tannstell og annen personlig omsorg blir lavt prioritert.

Pasienter utsatt for seksuelle overgrep og/eller vold i nære relasjoner

Utgiftene tilknyttet oral rehabilitering dekkes av statlige tilskudd til prosjektet. Tilskuddsreglementet legger føringer på takstbruk; «Ved kjøp av tjenester av private forutsettes det at prisene for den enkelte behandling ikke er høyere enn prisene ved fylkeskommunens egen drift». Trøndelag fylkeskommues offentlige takster danner derfor grunnlaget for den orale rehabiliteringen. TkMidts takster, som fylkeskommunalt foretak, danner grunnlaget for takstbruk ved behov for behandling hos spesialist i ledd av rehabiliteringen.

Det gjennomføres jevnlige nasjonale kalibreringsmøter for å sikre et likeverdig nivå på behandlingen til TOOpasientene nasjonalt.  

Ved oppstart i tannbehandlerteam vil det gå med noe tid til relasjonsbygging, gjennomgang av mestringsplan, undersøkelse, utarbeiding av behandlingsplan og gjennomgang av denne med pasienten, samt utarbeiding av kostnadsoverslag. Til dette kan det benyttes inntil 4 timer ved å bruke Trøndelag fylkeskommunes takst 905. For private tannbehandlerteam bes det om å opprette en takst som benevnes 905 under diverse tekst i Opus. Dette letter forståelsen ved oversendte kostnadsoverslag og fakturaer.  

Det bes om skriftlig søknad på rehabiliteringen før behandlingen igangsettes dersom behandlingen omfatter;

• Enhver form for fast protetikk
• Enhver form for avansert avtakbar protetikk (kombinasjonsarbeider = fast og avtakbar protetikk i kombinasjon)  
• Endodontisk behandling distalt for tann nummer 5 (på pilarer med god prognose)  

Smerte og infeksjonsbehandling kan påstartes uten søknad.

Helsedirektoratets veileder «God klinisk praksis» legges til grunn i planleggingen, og planen skal vurderes i henhold til 9 problemstillinger nevnt nedenfor. Nemd, bestående av tannlege med kompetanse innen implantatprotetikk, tannlege med erfaring fra tverrfaglig behandlerteam, periodontist samt TOO-koordinator (tannhelsesekretær) som administrativ ressurs, vurderer behandlingsplanen på bakgrunn av følgende problemstillinger:

1. Er behandlingen i henhold til God klinisk standard?
2. Har det blitt laget alternative behandlingsforslag?  
3. Hvilke vurderinger lå til grunn for at behandler/pasient valgte det aktuelle behandlingsforslaget?  
4. Har det blitt vurdert hvor lang tid behandlingen skal ta?  
5. Har behandler tatt noen forbehold i behandlingsplanen?  
6. Stemmer kostnadsoverslaget med aktuelle satser?  
7. Anser man at pasienten er skikket til å gjennomføre behandlingen?  
8. Anser man at pasienten har nødvendig evne og vilje til egenomsorg/hygiene for å    ivareta behandlingen?  
9. Anser man at pasienten er i stand til å følge opp behandlingen samt fremtidig vedlikehold?  

Søknaden skal inneholde tilstrekkelig informasjon til at nemden får et godt vurderingsgrunnlag; herunder røntgenbilder, skriftlig vurdering av helsetilstand/compliance og annen relevant informasjon som f.eks. kliniske foto. Implantater er ikke den primære behandlingen som velges i TOO-regi. I særskilte tilfeller kan implantater likevel vurderes, f.eks. enkelttannsimplantater i overkjevens front der nabotenner er intakte. Det er en forutsetning at pasienten kan gjennomføre innsetting av implantater, samt prepping og sementering av kroner, og bro i våken tilstand for å sikre at pasienten er i stand til å ivareta behandlingsløsningen i fremtiden.  

For pasienter med særlig stort behandlingsbehov eller utfordrende angstproblematikk kan det være vanskelig å gi et fullstendig kostnadsoverslag ved oppstart av oral rehabilitering. I disse tilfellene kan tannbehandlerteam sende til godkjenning et kostnadsoverslag over en innledende fase (f. eks for smertelindring og infeksjonseliminering), og deretter den endelige behandlingsplanen/kostnadsoverslaget.

Hvem kan henvise?

Tannleger, leger, psykologer, annethelsepersonell el. andre som kommer i kontakt med pasienter som har vært utsattfor tortur, overgrep eller som kan ha odontofobi, kan henvise tilkompetansesenteret eller til et lokalt «Tverrfaglig behandlerteam TOO».

Hvilken informasjon bør henvisningen inneholde?

• Pasientens personalia, inkludert personnummer.
• Kort informasjon om pasientens vansker i tannbehandlingssituasjonog gjerne om pasienten har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep ellertortur hvis denne informasjon en kjent.
• Informasjon om pasienten har rettigheter innenfor Den offentligetannhelsetjenesten.
• Kort informasjon om tannstatus.

Hva skjer etter at henvisingen er mottatt?

Alle henvisninger gjennomgås ukentlig. Pasienten får tilsendt informasjon om at hen er henvist og satt på venteliste.Tverrfaglig behandlerteam TOO har ikke behandlingsansvar for pasientene i ventetiden og eventuelt akutt behandlingsbehov som skulle oppstå frem til pasienten er inkludert i TOO tilbudet.

Etter samtale med psykolog med påfølgendediagnostisk intervju/screening, vil det fremgå hvorvidt pasienten fyller kriteriene for å omfattes av tilbudet.

De som fyller kriteriene vil først få tilbud om angstbehandling. Tverrfaglig behandlerteam TOO tilbyr først og fremst angstbehandling (kognitiv atferdsterapi) for tannbehandlingsangst (+-10timer). Eventuell tannbehandling gjennomføres kun i ledd av angstbehandlingen samt ved smerte og infeksjon. Når pasienten er i stand til å gjennomføre grunnleggende tannbehandling overføres pasienten til Tannbehandlerteam TOO for videre tannbehandling og oppfølging. Både angstbehandlingen og tannbehandlingener per dd. gratis for pasienten så lenge pasienten omfattes av tilbudet jf.retningslinjene til helsedirektoratet innebærer dette at behandlingen er gratis frem til:

1. Tannsettet er rehabilitert jf. veilederen IS-1589 God klinisk praksis i tannhelsetjenesten

Innenfor ordinær tannhelsetjeneste er ikke tannbehandlingen gratis, men noen behandlinger gir rett til trygderefusjon. Egenbetalingen avhenger av refusjonens størrelse og tannlegens pris.

Tannbehandling i narkose

Enkelte pasienter har et såpass stort behandlingsbehov at det kan vurderes hensiktsmessig med tannbehandling i narkose før angstbehandling. Vurdering og henvisning til tannbehandling i narkose gjøres av tverrfaglig team. Det er en forutsetning for henvisning til tannbehandling i narkose i regi av TOO at pasienten er motivert for angstbehandling i etterkant av tannbehandlingen.

Pasienter som søker seg til prosjektet utelukkende for tannbehandling i narkose, og ikke er interessert i å prøve psykologisk tilnærming for å behandle tannbehandlingsangsten, vil avvises fra prosjektet. Tannbehandlingen som utføres i narkose begrenses til smerte- og infeksjonssanering hvor ekstirpasjon og temporære fyllinger er å foretrekke.

Det er viktig at pasienten er innforstått med at bare deler av tannbehandlingsbehovet vil bli behandlet under narkosen, og at noe av behandlingen vil være midlertidige løsninger. Mindre behandlingsbehov kan gjenstå for å kunne brukes i ledd av eksponeringsterapien.