Henvisningsveileder TOO

Introduksjon

TOO er et tilrettelagt tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsutsatte og personer med sterk angst for tannbehandling (odontofobi). Vi tilbyr i hovedsak angstbehandling. Målet med behandlingstilbudet er ikke nødvendigvis å gjøre pasienten angstfri, men å gjøre ordinær tannbehandling gjennomførbar, håndterbar og forutsigbar for pasienten.

Hvem omfattes av tilbudet?

Målgruppen for tilskuddsordningen er voksne personer over 18år som har vært utsatt for tortur, overgrep eller som har odontofobi. Disse kriteriene må være oppfylt:

• Bekrefte å ha vært utsatt for tortur, og/eller bekrefte å ha vært utsatt for overgrep og/eller vold i nære relasjoner, og/eller bekrefte kliniske symptomer på tilstedeværende odontofobi
• Pasienten fyller 18 år inneværende år.
• Pasienten er motivert og har anledning til å forplikte seg til et behandlingsløp utarbeidet i samarbeid med tverrfaglig behandlerteam over en 12-ukersperiode.
• Pasienten forstår rasjonale og behandlingsprinsippene for aktuelt behandlingsforløp.

Eksklusjonskriterier    

• Aktiv psykoselidelse
• Aktiv ruslidelse

Pasienter med odontofobi

DSM-IV kriterier for Spesifikk fobi odontofobi (som beskrevet i APA, 1994):

1. Markert og vedvarende angst som er irrasjonell og urimelig, utløst av nærvær av eller forventning om spesifikke objekter eller situasjoner.
2. Eksponering for det fobiske stimulus fremkaller nesten alltid en umiddelbar angstrespons som kan vise seg som et situasjonsbetinget eller situasjonspredisponert panikkanfall.    
3. Personen er klar over at angsten er overdreven og urimelig.
4. De(n) fobiske situasjon(ene) blir unngått eller utholdes bare med intens angst eller ubehag.
5. Unngåelsesatferden, forventningsangsten, eller ubehaget i den fryktede situasjon(ene) påvirker personens normale rutiner, sosiale aktiviteter, arbeidsmessige fungering eller forhold til andre i betydelig grad, eller det foreligger markert ubehag ved å ha fobien.
6. Hos personer over 18 år skal varigheten være minst 1 år.

Angsten, panikkanfallene eller den fobiske unngåelsesatferden i tilknytning til det spesifikke objektet eller situasjonene forklares ikke bedre av en annen psykisk lidelse.  

Spesifiseringer av inklusjon ved odontofobi

Personer inkluderes dersom det medfører funksjonsfall som beskrevet i kriterium E over. Dette innebærer at pasientens angst for tannbehandling påvirker den daglige fungeringen og innebærer at angsten trigges også utenfor tannbehandlingssituasjoner.

Eksempler

Sosiale vansker: pasienten opplever sterk skam for tennene og unngår ofte å smile/vise frem tennene i frykt for negativ sosial evaluering. Enkelte vil unngå intime relasjoner grunnet skam tilknyttet tenner. Tilstedeværende selvbevissthet ift. dette som hindrer spontan atferd er ofte tilstede.

Smerter: Pasienten går heller med smerter i tenner/tannkjøtt fremfor å oppsøke tannbehandling. Bruk av smertestillende, alkohol, angstdempende medikamenter el. annet for å dempe symptomer heller enn å behandle årsak er ikke uvanlig. Inntak av mat og drikke innebærer ofte smerter.

Unnvikelse: Tannbehandling unngås hovedsakelig, eller oppsøkes kun ved akutt behandlingsbehov og utholdes da med sterk angstaktivering. Det er ikke uvanlig at pasientene unngår å spise mat som de frykter vil kunne påføre skader på tennene, f. eks mat med mye tyggemotstand. Betydelig unnvikelse av tannrelaterte triggere som f. eks samtale om tenner og tannbehandling er også vanlig. Unngåelse av lukter, lyder, reklame, tv/radio-programmer som en mistenker kan adressere tenner og tannbehandling kan være tilstede. Vansker med å forholde seg til egne tenner f. eks det å se på egne tenner, unngå tannpuss osv. grunnet skam sees også. En del unngår å følge barn el. andre pårørende til tannbehandling i frykt for angstrespons. Sterk forventingsangst i forkant av tannbehandling er vanlig og vil kunne påvirke pasientens søvn, påføre kvalme/oppkast/diare og generell forhøyet fysiologiskstressaktivering i ukene/dagene før behandling og påvirker i så måte pasientens generelle funksjonsnivå.

Pasienter utsatt for tortur

TOO- tilbudet innrettes mot personer som har vært utsatt forgrov tortur som beskrevet av FN herunder bevisste handlinger som gir en person alvorlig fysisk eller psykisk smerte for å få informasjon, true eller straffe personen eller en tredjeperson. For at det skal regnes som tortur må handlingen påføres av, eller med tillatelse fra, en offentlig tjenesteperson eller en annen som opptrer i embedets medfør. Smerter som stammer fra lovlige straffereaksjoner regnes ikke som tortur i torturkonvensjonen. Dette inkluderer tortur direkte mot tenner og/eller mot strukturer i hals- og hoderegionen. En del av torturoverlevere må antas å komme inn under odontofobigruppen, men det er ikke et krav at vedkommende oppfyller odontofobidiagnosens kriterier.

Personer som er torturoverlevere og som inkluderes i TOO kan ha følgende former for skadehistorie og type skader:

• Skader i munn og på tenner som skyldes direkte påføring av smerte og skader, det vil si direkte tanntortur.
• Skader som skyldes tvungent inntak av skadelige væsker (slik som urin og annet), dårlig og mangelfull ernæring over tid, alvorlige mangler i hygieneforhold som gjør regelmessig tannstell umulig, bak binding eller andre former for fysisk restriksjon som umuliggjør tannstell.
• Skader som kan settes i sammenheng med redsel (eller fobier) for å gå til tannlege grunnet erfaringer med tortur, i særdeleshet med tanntortur gjennomført for eksempel i tannlegestoler og med utstyr som ligner tannlege redskaper.
• Skader som skyldes mer generelle psykologiske forhold etter tortur, posttraumatiskstress lidelse (PTSD), depresjon, apati, oppgitthet, som kan føre til en generell holdning der tannstell og annen personlig omsorg blir lavt prioritert.

Pasienter utsatt for seksuelle overgrep eller vold i nære relasjoner

Overgrepsofre defineres som mennesker som er utsatt for vold i nære relasjoner eller for overgrep av seksuell karakter. Seksuelle overgrep kan være hendelser som strekker seg over et lengre tidsrom eller mer enkeltstående hendelser som har medført at den utsatte får problemer i relasjonelle sammenhenger og/eller i forbindelse med tannbehandling.

Med seksuelle overgrep menes alle former for tvang eller bruk av vold for å få noen til å, aktivt eller passivt, delta i handlinger av seksuell karakter. Begrepet omfatter voldtekt og voldtektsforsøk og omfatter tilfeller med både ukjent og kjent overgriper.

Vold i nære relasjoner defineres som alle former for vold fra en person man har et tillitsforhold til. Overgriperen er en nærstående og det foreligger gjensidig forpliktelse og avhengighet. Barn som utsettes forvold gjennom å være vitne til vold mellom foreldrene eller mot en av foreldrene omfattes også av begrepet. Volden kan gi både akutte krisereaksjoner og en rekke kroniske tilstander av psykisk og somatisk art.

Mennesker som har opplevd traumatiske hendelser har ikke nødvendigvis angst for stimuli knyttet til spesifikke tannbehandlingsprosedyrer, men de traumatiske erfaringene trigges av for eksempel fysisk nærhet, berøring, følelsen av å være fastlåst i tannlegestolen eller å ligge bakover i tannlegestolen. Dette er en traumedrevet angst som er til hinder i tannbehandlingssituasjonen og skal derfor inkluderes. Det er derfor ikke et krav at denne gruppen må oppfylle kriteriene for odontofobi for å bli inkludert, men odontofobi kan foreligge i tillegg.  

Enkelte traumeutsatte pasienter, som ikke har odontofobi, kan ha nytte av et alternativt behandlingstilbud med fokus på traumesensitiv mestringsplantilknyttet tilpasset tannbehandling heller enn ordinær eksponeringsterapi.

Hvem kan henvise?

Tannleger, leger, psykologer, annet helsepersonell el. andre som kommer i kontakt med pasienter som har vært utsatt for tortur, overgrep eller som kan ha odontofobi, kan henvise til kompetansesenteret eller til et lokalt «Tverrfaglig behandlerteam TOO».

Personer over 18 år kan også selv ta kontakt med fylkestannlegen eller overtannlegen i sitt fylke/distrikt, eller direkte med lokalt Tverrfaglig behandlerteam TOO for å bli satt på venteliste for vurdering.

Hvilken informasjon bør henvisningen inneholde?

• Pasientens personalia, inkludert personnummer.
• Kort informasjon om pasientens vansker i tannbehandlingssituasjon og gjerne om pasienten har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep eller tortur hvis denne informasjon en kjent.
• Informasjon om pasienten har rettigheter innenfor Den offentlige tannhelsetjenesten.
• Kort informasjon om tannstatus.

Hva skjer etter at henvisingen er mottatt?

Inntaksteam bestående av psykologspesialist og tannhelsesekretær gjennomgår alle henvisninger ukentlig og setter pasienter på venteliste for behandling. Tverrfaglig behandlerteam TOO har ikke behandlingsansvar for pasientene i ventetiden og eventuelt akuttbehandlingsbehov som skulle oppstå.

Etter samtale med psykolog med diagnostiskintervju/screening, vil det fremgå hvorvidt pasienten fyller kriteriene for å omfattes av tilbudet.

De som fyller kriteriene vil først få tilbud om angstbehandling. Tverrfaglig behandlerteam TOO tilbyr først og fremst angstbehandling(kognitiv atferdsterapi) for tannbehandlingsangst (+-10 timer). Eventuell tannbehandling gjennomføres kun i ledd av angstbehandlingen samt ved smerte og infeksjon. Når pasienten er i stand til å gjennomføre grunnleggende tannbehandling overføres pasienten til Tannbehandlerteam TOO for videre tannbehandling og oppfølging. Både angstbehandlingen og tannbehandlingen er per dd. gratis for pasienten så lenge pasienten omfattes av tilbudet. Jf retningslinjene til helsedirektoratet innebærer dette at behandlingen er gratis frem til:

1. Tannsettet er rehabilitert jf. veilederen IS-1589 God klinisk praksis i tannhelsetjenesten
2. Pasienten mestrer behandling innenfor ordinær tannhelsetjeneste

Innenfor ordinær tannhelsetjeneste er ikke tannbehandlingen gratis, men noen behandlinger gir rett til trygderefusjon. Egenbetalingen avhenger av refusjonens størrelse og tannlegens pris.

Tannbehandling i narkose

Enkelte pasienter har et såpass stort behandlingsbehov at det kan vurderes hensiktsmessig med tannbehandling i narkose før angstbehandling. Det er en forutsetning for henvisning til tannbehandling i narkose i regi av TOO at pasienten er motivert for angstbehandling i etterkant av tannbehandlingen. Pasienter som søker seg til prosjektet utelukkende for narkose, og ikke er interessert i å prøve psykologisk tilnærming for å behandle tannbehandlingsangsten, vil avvises fra prosjektet. Tannbehandlingen som utføres i narkose begrenses til smerte- og infeksjonssanering hvor ekstirpasjon og temporære fyllinger er å foretrekke. Det er viktig at pasienten er innforstått med at bare deler av tannbehandlingsbehovet vil bli behandlet under narkosen, og at noe av behandlingen vil være midlertidige løsninger. Mindre behandlingsbehov kan gjenstå for å kunne brukes i ledd av eksponeringsterapien.